Інші ендокринні захворювання та вагітність
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ ·
Проф. Михайло Медведєв
Зміст лекції
01
Вступ
Фізіологічна адаптація ендокринної системи під час вагітності
02
Надниркові залози
Синдром Кушинга, хвороба Аддісона, ВГНЗ, гіперальдостеронізм
03
Гіпофіз
Пролактинома, акромегалія, гіпопітуїтаризм, синдром Шихана
04
Паращитоподібні залози
Гіперпаратиреоз та гіпопаратиреоз
05
Інші патології
Феохромоцитома, нейроендокринні пухлини, СПКЯ, ожиріння
Фізіологічна ендокринна адаптація при вагітності
Вагітність є станом глибокої ендокринної перебудови організму. Плацента функціонує як тимчасовий ендокринний орган, що продукує ХГЛ, плацентарний лактоген, естрогени, прогестерон, КРГ, плацентарний гормон росту та інші біологічно активні речовини. Ці зміни суттєво впливають на функцію материнських ендокринних залоз і є критично важливими для правильної інтерпретації лабораторних результатів.
Основні фізіологічні зміни при вагітності
Гіпофіз
Збільшується на 30–50%. Пролактин зростає у 10 разів. Секреція АКТГ зростає через плацентарний КРГ. Секреція ГР пригнічується.
Надниркові залози
Загальний кортизол зростає у 2–3 рази. Альдостерон зростає у 3–6 разів. ДГЕА-С знижується.
Кальцієвий обмін
Загальний кальцій знижується через гемодилюцію. Кальцитріол зростає вдвічі. ПТГ знижується у І триместрі.
РААС
Ренін та ангіотензиноген зростають значно, але чутливість судин до ангіотензину ІІ знижується при фізіологічній вагітності.
Надниркові залози
Синдром Іценка–Кушинга та вагітність
Етіологія при вагітності
На відміну від небагітних (де аденома гіпофіза — 70%), при вагітності структура змінюється:
- Аденоми надниркових залоз — 40–50%
- Хвороба Кушинга (аденома гіпофіза) — 30–40%
- Карцинома надниркових залоз — 10%
- Ектопічна продукція АКТГ — рідко
Ускладнення вагітності
Материнські: прееклампсія (40–60%), гестаційний діабет (25–30%), передчасне відшарування плаценти, серцева недостатність.
Перинатальні: передчасні пологи (50–60%), затримка росту плода, мертвонародження, неонатальна наднирковозалозна недостатність.
Діагностика ускладнена: добовий вільний кортизол у сечі (ДВК) є найбільш інформативним тестом — перевищення норми більш ніж у 3 рази свідчить про патологію. Кетоконазол протипоказаний через тератогенний ефект.
Надниркові залози
Хвороба Аддісона та вагітність
Хвороба Аддісона — хронічна первинна недостатність кори надниркових залоз (поширеність 1:10 000). Найчастіша причина — автоімунна деструкція (80%). Клінічні прояви при вагітності можуть маскуватися: гіперпігментація — хлоазмою, гіпотензія — фізіологічним зниженням АТ у ІІ триместрі, нудота — раннім токсикозом.
Замісна терапія
Гідрокортизон 15–25 мг/добу (10 мг вранці + 5 мг вдень + 5 мг ввечері). Дозу підвищують у ІІІ триместрі на 20–40%.
Мінералокортикоїди
Флудрокортизон 0,05–0,2 мг/добу; дозу можна зменшувати у ІІІ триместрі через зростання прогестерону та альдостерону.
Стресове дозування
При пологах або кесаревому розтині: гідрокортизон 100 мг в/в болюсно, потім 200 мг/добу в/в. Адреналова криза — невідкладний стан!
Надниркові залози
Вроджена гіперплазія надниркових залоз (ВГНЗ)
Класифікація та фертильність
Група автосомно-рецесивних захворювань; дефіцит 21-гідроксилази (CYP21A2) — 90–95% випадків. Класична форма: сільвтрачаюча (75%) та проста вірилізуюча (25%). Некласична форма нагадує СПКЯ.
Класична форма знижує фертильність через ановуляцію та гіперандрогенію. Некласична — помірна гіперандрогенія, оліго-/ановуляція.
Ведення вагітності
Перевести пацієнтку з дексаметазону/преднізолону на гідрокортизон (не проникає через плаценту). Мета — нормалізація тестостерону, а не 17-ОНП. Флудрокортизон продовжують при сільвтрачаючій формі.
Пренатальне лікування дексаметазоном вважається експериментальним і не рекомендується рутинно (Endocrine Society, 2018).
Надниркові залози
Первинний гіперальдостеронізм (синдром Конна)
Надлишкова продукція альдостерону — причина вторинної артеріальної гіпертензії. Діагностика при вагітності суттєво ускладнена фізіологічною активацією РААС. Підозрювати слід при резистентній гіпертензії у поєднанні з гіпокаліємією.
Ускладнення
Тяжка АГ, прееклампсія, аритмії (гіпокаліємія), відшарування плаценти, ЗРП, передчасні пологи.
Лікування
Амілорид — безпечніший вибір. Спіронолактон протипоказаний (ризик фемінізації плода чоловічої статі). Лабеталол, ніфедипін — першолінійні антигіпертензивні. ІАПФ та сартани — абсолютно протипоказані.
Хірургія
Лапароскопічна адреналектомія при аденомі можлива у ІІ триместрі після стабілізації стану.
Гіпофіз
Пролактинома та вагітність
Пролактинома — найпоширеніша гормонально-активна пухлина гіпофіза. Гіперпролактинемія пригнічує секрецію ГнРГ, спричиняючи ановуляцію. Фертильність відновлюється агоністами дофаміну (каберголін, бромокриптин).
Мікропролактиноми
Ризик зростання <2–5%. Агоністи дофаміну відміняють при підтвердженні вагітності. Моніторинг клінічний (головний біль, зір). МРТ — за показаннями.
Макропролактиноми
Ризик зростання 15–35%. Щомісячна периметрія. Якщо пухлина прилягає до хіазми — продовжити каберголін/бромокриптин. При симптоматичному зростанні — поновити терапію або розглянути хірургію.
Гіпофіз
Акромегалія та вагітність
Особливості при вагітності
Фертильність часто знижена через гіперпролактинемію або мас-ефект пухлини. Плацента продукує плацентарний гормон росту (ПГР), який заміщує гіпофізарний ГР. Моніторинг ГР та ІФР-1 під час вагітності неінформативний.
Ускладнення
Гестаційний діабет (через ГР-індуковану інсулінорезистентність), артеріальна гіпертензія, кардіоміопатія, можлива макросомія плода.
Тактика
Аналоги соматостатину (октреотид, ланреотид) зазвичай відміняють при підтвердженні вагітності. Пегвісомант — рекомендовано відміну. Агоністи дофаміну (каберголін) можуть продовжуватися за показаннями. Моніторинг пухлини — аналогічно пролактиномам.
Гіпофіз
Гіпопітуїтаризм та вагітність
Дефіцит одного або кількох гормонів передньої частки гіпофіза. Причини: аденоми та їх лікування, синдром порожнього турецького сідла, лімфоцитарний гіпофізит, синдром Шихана, краніофарингіома.
Лімфоцитарний гіпофізит — специфічний для вагітності та післяпологового періоду. Автоімунне запалення гіпофіза. Проявляється головним болем, гіпопітуїтаризмом (часто починається з дефіциту АКТГ), нецукровим діабетом. МРТ: дифузне збільшення гіпофіза.
1
Дефіцит АКТГ
Гідрокортизон 15–25 мг/добу; стресове дозування під час пологів. Мінералокортикоїди не потрібні.
2
Дефіцит ТТГ
Левотироксин; дозу збільшують на 30–50% при вагітності.
3
Нецукровий діабет
Десмопресин (ДДАВП) безпечний. Пам'ятати про транзиторний НД вагітних (плацентарна вазопресиназа).
Гіпофіз
Синдром Шихана
Ішемічний некроз гіпофіза внаслідок масивної акушерської кровотечі та гіповолемічного шоку. Гіпофіз при вагітності збільшується, що робить його вразливим до ішемії.
Рання ознака
Агалактія — відсутність лактації після пологів є найхарактернішим раннім симптомом.
Пізні прояви
Аменорея, випадіння волосся, слабкість, гіпотензія, ознаки вторинного гіпотиреозу та гіпокортицизму.
Лікування
Пожиттєва замісна терапія. Першочергово — кортизол, потім левотироксин (починати левотироксин до корекції гіпокортицизму небезпечно — ризик адреналової кризи).
Паращитоподібні залози
Первинний гіперпаратиреоз (ПГПТ)
Епідеміологія та етіологія
Зустрічається у 0,05–0,5% вагітностей. Третя за частотою ендокринопатія після діабету та тиреоїдної патології.
- Поодинока аденома — 80–85%
- Гіперплазія — 10–15%
- Карцинома — <1%
- Синдроми МЕН 1 та МЕН 2А
Перинатальні ускладнення
Неонатальна гіпокальціємія (15–50% випадків) — найнебезпечніше ускладнення. Хронічна гіперкальціємія матері пригнічує паращитоподібні залози плода. Після народження — судоми, ларингоспазм, серцева недостатність у новонародженого.
Також: мертвонародження, ЗРП, передчасні пологи, нефролітіаз та панкреатит у матері.
Хірургічне лікування (паратиреоїдектомія) — метод вибору при симптоматичному ПГПТ або кальції >2,85 ммоль/л. Оптимальний термін — ІІ триместр.
Паращитоподібні залози
Гіпопаратиреоз та вагітність
Недостатня продукція ПТГ → гіпокальціємія та гіперфосфатемія. Найчастіша причина — ятрогенна (після тиреоїдектомії). Клінічно: парестезії, тетанія, ларингоспазм, судоми, подовження QT-інтервалу, симптоми Хвостека та Труссо.
Кальцій
Карбонат або цитрат: 1–3 г елементарного кальцію/добу, розділити на 3–4 прийоми.
Кальцитріол
0,25–2 мкг/добу — препарат вибору (короткий T½, швидка корекція дози). Потреба зростає у ІІ–ІІІ триместрі.
Моніторинг
Іонізований кальцій та кальцій сечі кожні 2–4 тижні. Ціль — нижня межа норми іонізованого кальцію.
Феохромоцитома
Феохромоцитома та вагітність
Якщо діагноз не встановлений до пологів — материнська смертність сягає 40–50%. При своєчасній діагностиці та адекватному лікуванні — менше 5%.
Клінічна картина
Класична тріада: пароксизмальний головний біль, профузне потовиділення, тахікардія. Постійна або пароксизмальна резистентна гіпертензія. Провокуючі фактори: пальпація живота, перейми, анестезія, зміна положення тіла.
Підозрювати у будь-якої вагітної з гіпертензивними кризами, особливо у ранні терміни!
Діагностика
Вільні метанефрини плазми — найвища чутливість (96–100%). Хибнопозитивні результати при прийомі метилдопи!
УЗД надниркових залоз — перша лінія. МРТ без гадолінію — метод вибору. КТ та сцинтиграфія з МІБГ — протипоказані.
Феохромоцитома
Лікування феохромоцитоми при вагітності
Медикаментозна підготовка є обов'язковою перед будь-яким хірургічним втручанням. Бета-блокатори додають лише після адекватної альфа-блокади — інакше ризик гіпертензивної кризи. До 30–40% феохромоцитом є спадковими (МЕН 2А/2В, хвороба фон Гіппеля–Ліндау), тому генетичне консультування рекомендоване всім пацієнткам.
Нейроендокринні пухлини
Інсулінома та вагітність
Інсулін-продукуюча пухлина підшлункової залози, що проявляється гіпоглікемічним синдромом. Діагностика при вагітності ускладнена, оскільки гіпоглікемія може зустрічатися фізіологічно у ранні терміни.
Тріада Уіппла
Симптоми гіпоглікемії + глюкоза <2,5 ммоль/л + зникнення симптомів після введення глюкози.
Діагностика
Невідповідно високий інсулін та С-пептид на тлі гіпоглікемії. МРТ або ендоскопічне УЗД для локалізації.
Лікування
Часте дробне харчування, діазоксид (з обережністю). Хірургічне видалення у ІІ триместрі при можливості.
СПКЯ
Синдром полікістозних яєчників та вагітність
СПКЯ — найпоширеніша ендокринопатія жінок репродуктивного віку (6–15% за Роттердамськими критеріями, 2003). Характеризується гіперандрогенією, оліго-/ановуляцією та полікістозною морфологією яєчників. Є провідною причиною ановуляторної безплідності.
Методи досягнення вагітності: зниження маси тіла (ІМТ >25), летрозол (перша лінія), кломіфен цитрат (друга лінія), гонадотропіни, лапароскопічний дрилінг яєчників, ЕКЗ.
СПКЯ
Ризики та тактика ведення СПКЯ при вагітності
2.5–3x
Ризик ГЦД
Гестаційний цукровий діабет
3–4x
Ризик прееклампсії
Гіпертензивні розлади вагітності
Ранній скринінг ГЦД
При першому зверненні або у 16–18 тижнів (не лише у 24–28 тижнів).
Профілактика прееклампсії
Аспірин 150 мг/добу з 12 до 36 тижнів за показаннями.
Метформін
Продовження при вагітності — предмет дискусії; рішення приймається індивідуально.
Ожиріння
Ожиріння як ендокринна патологія та вагітність
ІМТ ≥30 кг/м². Ожиріння є складним нейроендокринним розладом: дисфункція осі лептин-гіпоталамус, інсулінорезистентність, хронічне системне запалення, дисбаланс адипокінів.
Ризики для матері
ГЦД (у 2–4 рази ↑), прееклампсія (у 2–3 рази ↑), тромбоемболія, кесарів розтин, ранова інфекція, анестезіологічні ускладнення.
Ризики для плода
Дефекти нервової трубки (у 1,5–3,5 рази ↑), макросомія, мертвонародження (у 2–3 рази ↑), неонатальна гіпоглікемія, ожиріння у дитини (фетальне програмування).
Ожиріння
Тактика ведення вагітних з ожирінням
Рекомендований набір маси (IOM, 2009)
ІМТ 30–34,9 (І ст.) — 5–9 кг
ІМТ 35–39,9 (ІІ ст.) — 5–9 кг
ІМТ ≥40 (ІІІ ст.) — 5–9 кг або менше
Фолієва кислота: 5 мг/добу (замість стандартних 0,4 мг)
Ключові заходи
- Дієтологічне консультування та помірна фізична активність (150 хв/тиждень)
- Ранній скринінг ГЦД
- Аспірин для профілактики прееклампсії
- Розгляд НМГ для профілактики тромбоемболії
- Ретельний УЗ-моніторинг плода
Після баріатричної хірургії вагітність рекомендована не раніше ніж через 12–24 місяці. Ретельний моніторинг дефіциту мікронутрієнтів.
Підсумкова таблиця: основні ендокринні захворювання та вагітність
Ключові принципи для запам'ятовування
Безпека замісної терапії
Гідрокортизон — препарат вибору при вагітності (інактивується плацентарною 11β-HSD2). Дексаметазон та бетаметазон проникають через плаценту.
Стресове дозування
Будь-яка вагітна з наднирковозалозною недостатністю потребує стресового дозування глюкокортикоїдів під час пологів та кесарева розтину.
Хірургія у ІІ триместрі
Оптимальний час (14–26 тижнів): органогенез завершений, матка не перешкоджає доступу, ризик передчасних пологів мінімальний.
Мультидисциплінарний підхід
Тісна співпраця акушера-гінеколога, ендокринолога, анестезіолога, неонатолога та хірурга.
Моніторинг новонародженого
Діти від матерів з ендокринними захворюваннями потребують спеціального неонатологічного спостереження.
Контрольні запитання для самоконтролю
1
Чому діагностика синдрому Кушинга ускладнена при вагітності?
2
Які принципи стресового дозування глюкокортикоїдів під час пологів у пацієнтки з хворобою Аддісона?
3
Чому спіронолактон протипоказаний при вагітності?
4
Яка тактика ведення вагітної з макропролактиномою?
5
У чому небезпека нелікованого первинного гіперпаратиреозу для новонародженого?
6
Чому феохромоцитома є однією з найнебезпечніших ендокринних патологій при вагітності?
7
Чому лікування левотироксином при гіпопітуїтаризмі починають лише після корекції гіпокортицизму?
8
Які ризики має вагітна з СПКЯ і як їх мінімізувати?
9
Чому рекомендований підвищений прийом фолієвої кислоти (5 мг) при ожирінні?
10
Що таке синдром Шихана та який його найбільш ранній клінічний прояв?
Рекомендована література
Williams Textbook of Endocrinology, 14th Edition (2020)
Основний підручник з ендокринології.
Endocrine Society Clinical Practice Guidelines
Надниркова недостатність (2016), ВГНЗ (2018), Феохромоцитома/Парагангліома (2014), Первинний гіперпаратиреоз (2022).
ACOG Practice Bulletins
Ожиріння при вагітності; Гестаційна гіпертензія та прееклампсія.
Caimari F. et al.
"Cushing's syndrome and pregnancy outcomes" — Endocrinology and Metabolism.
Bancos I. et al.
"Pheochromocytoma and Paraganglioma in Pregnancy" — Lancet Diabetes & Endocrinology.
Лекція підготовлена кафедрою акушерства та гінекології ДДМУ. Автор: проф. Михайло Медведєв.